個人輸入代行申込
FAX : 093-614-1671
★私は、注意事項を了解の上、個人輸入の代行を貴社に依頼します。★
※注文時にローマ字へ変換しますので、必ずフリガナを忘れずにご記入ください。
※住所の記入間違いによる未到着の責は負いかねますので慎重にご記入下さい。
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始めての |
はい・いいえ |
性 別 |
男 ・ 女 |
お申込日 |
平成 年 月 日 | ||||||||
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フリガナ |
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年齢 |
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氏名 |
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歳 |
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フリガナ |
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〒 − |
都道 |
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群市 |
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ご住所 |
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府県 |
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町村 |
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建物名称・部屋番号等も必ずお書き下さい |
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電 話 |
日中 |
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ご記入のない場合はお知らせ出来ませんのでご了承下さい。 |
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受注受付の |
・希望する【TEL〈自宅or携帯〉】 ・希望しない | ||||||||||||
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入金確認の |
・希望する【TEL〈自宅or携帯〉】 ・希望しない | ||||||||||||
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FAX番号 |
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数量 |
価格 |
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当社への |
年 月 日予定 |
振 込 合 計金額 |
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個人輸入代行
バズーカ
〒809-0011 福岡県中間市岩瀬1丁目8-1-2F TEL:093-614-1670 FAX:093-614-1671
振込先口座 新生銀行 本店 普通 0421134 アリムラ
エイイチロウ
誠に申し訳ございませんが、振込み手数料はお客様負担でお願い致します
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